トライアルキットのご注文を頂き、誠にありがとうございます。初めてのお客様は、画面下にある「カウンセリングシート」にご記入をお願いいたします。お悩みに応じた効果的な使い方をアドバイスさせていただきます。トライアルキットはお一人様 １回、１世帯で２人までご注文できます。 必須お名前 姓 名 必須フリガナ 姓 名 生年月日 西暦 年 月 日 必須住所（商品のお届け先） 郵便番号を入れると自動で住所が入力されます 郵便番号 住 所 必須電話番号 - - 必須メールアドレス 【トライアルキットのご発送】発送方法 ：郵便代引き送料・代引き手数料：なし日時指定 ：できません お支払い金額トライアルキット ：1,980円消費税 ： 198円お支払い合計 ：2,178円 必須お支払いについてのご同意 同意しました 同意できません 弊社製品をお知りになったきっかけをお教えください。 必須きっかけ ご紹介 その他 必須ご紹介者のお名前 ご紹介者に製品のご質問ができない場合は「その他」を選択してください。 必須ご紹介者の連絡先 - - 必須きっかけ 初めてのお客様は「カウンセリングシート」で、あてはまるものを選択してください。ご入力を元に、ご使用方法のアドバイスを同封させて頂きます。 必須はじめに はじめてのご購入の方 2回目以降のご購入の方 ※2回目以降のご購入の方は下記カウンセリングシートへのご入力は不要です。 ※Q1．ソティルについて 使ったことがない 昔使ったことがある 今も使っている ※Q2．アトピー・アレルギーはありますか ない ある ※Q3．皮膚科に３か月以内に通院されていますか はい いいえ ※Q4．ストレスがありますか？ はい いいえ ※Q5．首コリ・肩コリがありますか？ はい いいえ ※Q6．腸の状態が悪い（便秘、軟便etc）ですか？ はい いいえ ※Q7．睡眠不足（眠りが浅い）ですか？ はい いいえ ※Q8．生活が不規則ですか？ はい いいえ ※Q9．腰痛がありますか？ はい いいえ ※Q10．冷え性ですか？ はい いいえ ※Q11．（顔・手・足）のむくみがありますか？ はい いいえ ※Q12．肌の悩み（しみ・しわ・たるみ）ありますか？ はい いいえ ※Q13．髪の悩み（薄毛・パサつき・フケ）ありますか？ はい いいえ 上記以外で気になる点をお書きください 個人情報の取扱いについて（下記ＵＲＬより必ずご参照ください） 個人情報保護方針 必須個人情報保護方針への同意 同意する （必ず「個人情報保護方針」をご確認ください）
